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병원비가 예상보다 많이 나와 놀란 적 있으신가요? 건강보험공단에서는 의료비 부담을 줄여주기 위해 본인부담상한제 제도를 운영하고 있습니다. 이 제도를 잘 활용하면 이미 낸 의료비 중 일부를 환급받을 수 있습니다. 오늘은 본인부담상한제 환급 신청 방법, 환급 기준, 절차까지 꼼꼼히 정리해 드리겠습니다.
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목차
- 본인부담상한제란?
- 본인부담상한액 기준 살펴보기
- 환급 대상과 기준
- 본인부담상한제 환급 신청 방법
- 신청 시 준비해야 할 서류
- 환급금 지급 시기와 방법
- 환급 조회 및 유의사항
- 자주 하는 질문 (FAQ)
1.본인부담상한제란?
본인부담상한제는 건강보험 가입자가 1년 (1.1.~12.31.) 동안 부담한 의료비 총액이 일정 금액(소득에 따라 차등) 이상을 넘을 경우, 초과분을 환급해 주는 제도입니다. 쉽게 말해, 병원비가 너무 많이 나왔을 때 국민건강보험공단에서 일정 부분을 다시 돌려주는 제도입니다.
예를 들어, 연간 본인부담상한액이 200만 원인 사람의 경우 병원비로 400만 원을 냈다면, 200만 원을 초과한 200만 원을 환급받게 됩니다.
적용 대상 의료비
- 입원비, 외래진료비
- 약국에서 구입한 처방약값
- 치과, 한방 진료비
- 응급실 이용료
- 건강보험 적용 의료기기 대여료
제외되는 의료비
- 비급여 항목 (성형수술, 간병비 등)
- 선택진료비
- 상급병실료 차액
- 건강검진비
2.본인부담상한액 기준 살펴보기
본인부담상한액은 소득 수준과 연령에 따라 차등 적용됩니다.
소득 분위별 상한액 (2024년 기준)
| 소득 분위 | 연간 상한액 | 월평균 기준 |
| 1분위 (기초생활수급자) | 120만원 | 10만원 |
| 2~3분위 (차상위계층) | 150만원 | 12.5만원 |
| 4~5분위 | 200만원 | 16.7만원 |
| 6~7분위 | 300만원 | 25만원 |
| 8~9분위 | 400만원 | 33.3만원 |
| 10분위 (고소득층) | 500만원 | 41.7만원 |
연령별 특례
- 만 65세 이상: 상한액의 50% 적용
- 중증질환자: 연간 200만 원 별도 적용
- 희귀 난치성질환자: 연간 200만 원 별도 적용
3.환급 대상과 기준
본인부담상한제의 상한액은 소득 수준에 따라 매년 달라집니다. 소득 하위 계층은 상한액이 낮아 더 빨리 환급받을 수 있고, 소득이 높을수록 상한액이 높습니다.
- 소득 하위 50% 이하: 상한액이 가장 낮음
- 중간 계층: 중간 수준의 상한액 적용
- 고소득자: 상한액이 상대적으로 높음
환급 대상은 국민건강보험 적용을 받는 모든 진료비에 해당되며, 비급여 항목(예: 성형수술, 선택 진료 등)은 제외됩니다.
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4.본인부담상한제 환급 신청 방법
환급 신청 방법은 크게 두 가지입니다.
- 자동 환급
대부분의 경우 국민건강보험공단에서 심사 후 초과 금액을 자동으로 환급해 줍니다. - 본인 신청 필요
일부 경우(예: 진료비를 본인이 직접 결제했지만 공단에 신고가 누락된 경우)에는 환급 신청을 해야 합니다. - 환급 대상자 확인 방법 (온라인 확인 방법)
- 국민건강보험공단 홈페이지 (www.nhis.or.kr) 바로가기
- 민원여기요 → 개인민원 → 보험급여 → 본인부담상한액조회
- The건강보험 모바일 앱 바로가기
- 민원여기요 → 환급금 조회/신청
- 정부 24 (www.gov.kr) 바로가기
- 건강보험 서비스 → 본인부담상한제 환급
- 국민건강보험공단 홈페이지 (www.nhis.or.kr) 바로가기
5.신청 시 준비해야 할 서류
환급 신청 시에는 다음과 같은 서류가 필요할 수 있습니다.
- 신분증
- 통장 사본 (환급금 입금 계좌)
- 국민건강보험공단 환급 신청서 (공단 홈페이지 다운로드 가능)
특수 상황(예: 대리 신청, 상속 환급 등)에서는 추가 서류가 필요합니다.
대리인 신청 시
- 위임장 (공단 양식)
- 대리인 신분증
- 위임자(환급대상자) 신분증 사본
- 환급받을 계좌 정보
중요: 본인계좌로만 신청이 가능하며 본인 이외의 계좌는 지사로 별도 신청하여야 합니다
6.환급금 지급 시기와 방법
- 자동 지급: 통상 진료비 납부 후 6개월~1년 사이에 공단에서 심사 후 계좌로 입금됩니다.
- 직접 신청 시: 서류 제출 후 약 1~2개월 정도 소요됩니다.
신청 접수 시기
- 매년 8월 말~익년 2월 말
- 전년도 의료비에 대한 환급금 신청 기간
- 시기를 놓치면 다음 해에 신청 불가
지급 시기
- 신청일로부터 7~10일 이내 지급
- 온라인 신청 시 더 빠른 처리
- 계좌이체로 직접 입금
지급 확인 방법
- 휴대폰 문자 안내
- 공단 홈페이지/앱에서 지급내역 확인
- 통장 입금 확인 (환급금은 신청인 본인 명의 계좌로 입금되는 것이 원칙입니다.)
7.환급 조회 및 유의사항
- 국민건강보험공단 홈페이지 또는 모바일 앱(‘The건강보험’)에서 환급 대상 여부와 금액을 조회할 수 있습니다.
- 환급금은 소멸시효(3년)가 있으므로 반드시 기간 내 신청해야 합니다.
- 환급 관련 안내문은 공단에서 우편 또는 문자로 발송합니다.
- 이런 경우 환급 불가능
- 비급여 의료비만 많이 낸 경우
- 본인부담상한액 미달 시
- 신청 기한 초과 시
- 타인 명의 계좌 신청 시
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8.자주 하는 질문 (FAQ)
Q1. 본인부담상한제 환급은 언제까지 신청할 수 있나요?
A: 매년 8월 말부터 익년 2월 말까지 약 6개월간 신청 가능합니다. 이 기간을 놓치면 환급받을 수 없으므로 반드시 기한 내에 신청하세요.
Q2. 어떤 병원비가 환급 대상인가요?
A. 건강보험 적용을 받은 진료비만 환급 대상입니다. 미용 목적의 성형, 비급여 항목은 환급에서 제외됩니다.
Q3. 환급 계좌는 가족 명의로 받을 수 있나요?
A. 원칙적으로 본인 명의 계좌로 지급됩니다. 다만 대리 신청 시에는 추가 서류가 필요합니다.
Q4. 환급 신청을 놓치면 어떻게 되나요?
A. 환급금은 소멸시효 3년이 있으므로 반드시 그 안에 신청해야 합니다.
Q5. 환급 대상인지 확인하려면 어디서 조회하나요?
A. 국민건강보험공단 홈페이지 또는 모바일 앱을 통해 손쉽게 조회할 수 있습니다.
Q6. 가족의 의료비를 합쳐서 계산하나요?
A: 아니요. 본인부담상한제는 개인별로 적용됩니다. 가족 구성원 각각의 의료비로 개별 계산하므로, 가족의 의료비를 합산하지 않습니다.
Q7. 작년에 환급받았는데 올해도 자동으로 받을 수 있나요?
A: 아니요. 매년 새로 신청해야 합니다. 작년에 환급받았다고 해서 올해 자동으로 환급되지 않으므로, 매년 환급 대상 여부를 확인하고 신청하세요.
Q8. 실손보험금을 받았는데도 환급받을 수 있나요?
A: 실손보험금 수령 여부와 관계없이 건강보험 본인부담금 기준으로 환급 여부가 결정됩니다. 따라서 실손보험금을 받았어도 본인부담상한액을 초과했다면 환급받을 수 있습니다.
Q9. 환급금에 세금이 부과되나요?
A: 본인부담상한제 환급금은 비과세입니다. 별도의 세금 신고나 납부가 필요 없습니다.
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